La reconstruction mammaire après mastectomieÀ quel sein se vouer ? Nous proposons, vous disposez

« Il n'y a pas de technique universelle, mais une solution adaptée à chaque patiente »

Pr Rodier-Bruant, la reconstruction mammaire est-elle une obligation ?
Certainement pas. Certaines femmes ne souhaitent pas y avoir recours. Seule la femme elle-même sait ce dont elle a besoin. Même si la mastectomie crée un choc, certaines arrivent à s'en accommoder. Elles se passent de reconstruction sans que cela leur crée de réel désordre psychologique, et c'est… tant mieux !

Est-ce une question d'âge ?
Non, mais, évidemment une jeune fille supporte difficilement l'idée d'une première expérience sexuelle dans une telle condition. De même, une jeune maman ou une grand-mère ne voudra pas que ses enfants, au hasard des câlins, découvrent une telle anomalie. Et, évidemment, une femme dont l'apparence est un enjeu exigera une reconstruction !

Ce choix va être orienté par la première consultation qui comporte un examen clinique et surtout une discussion avec la patiente qui, évidemment, devra accepter certaines concessions et comprendre les risques liés à la technique choisie. Et là, les options chirurgicales sont nombreuses.

VOICI LES PRINCIPALES :
Les techniques par prothèses : ce sont des techniques « simples » qui comportent peu de risque (ne parlons pas de cette malheureuse affaire du PIP, totalement imprévisible car totalement improbable). Elles ne rajoutent pas de cicatrices. Il n'y a pas de prise tissulaire sur la patiente, c'est-à-dire pas de site donneur. Il s'agit d'un matériel implanté. À noter pourtant que cet implant ne dure pas toute une vie mais seulement, en général, une dizaine d'années et devra donc, à terme, être changé. Les risques immédiats sont très faibles mais il y aura des réinterventions au courant de la vie de la patiente.

Les reconstructions par lambeaux : on mobilise des tissus venant de la patiente elle-même avec forcément des séquelles au site donneur. Les résultats sont plus naturels, plus stables dans le temps, évidemment sans risque d'intolérance au matériel, et sans nécessité de changement. Il s'agit d'utiliser des zones d'excès tissulaire qui existent chez la patiente au niveau du ventre (TRAM, DIEP), dans le dos (grand dorsal autologue), sur les fesses (SGAP, IGAP) ou en face interne de cuisses (gracilis).

On peut soit faire appel à un lambeau pédiculé (qui conserve ses attaches) gardant une vascularisation et comportant un muscle (grand dorsal autologue, grand droit de l'abdomen dit « TRAM »), soit avoir recours à un lambeau microchirurgical qui voit sa vascularisation coupée et rebranchée (techniques de DIEP, SGAP, IGAP, gracilis). Ce dernier préserve souvent le muscle et présente l'avantage de chercher des tissus à distance (fesses, face interne de cuisses, abdomen) [la technique DIEP a été largement décrite par le Pr Lantieri dans le prochain numéro de TEAM SURGERY].

Qu'ils soient pédiculés ou microchirurgicaux, ces déplacements tissulaires peuvent malgré tout se compliquer d'une nécrose. Cette nécrose, si elle se produit, est en général partielle pour les lambeaux pédiculés, alors qu'elle peut être totale et entraîner un échec de la reconstruction pour les lambeaux microchirurgicaux.

La nature de la maladie et son traitement constituent les premiers impératifs. Ainsi, après une radiothérapie, les reconstructions par lambeaux sont plus adaptées que les reconstructions par prothèse. Et quand une radiothérapie est prévue, on renonce en général à la reconstruction immédiate au profit d'une reconstruction mammaire différée. Mais il y a aussi d'autres déterminants. Par exemple, il faut tenir compte du sein controlatéral (le sein resté intact) : si le sein est de volume moyen et bien rond, une reconstruction par prothèse est bien adaptée car la forme sera facilement retrouvée. Si en revanche le sein controlatéral est large et étalé, une reconstruction par lambeau donnera une meilleure symétrie. La patiente peut mettre à profit l'intervention pour obtenir une augmentation du volume mammaire. On peut alors très bien envisager la mise en place d'une prothèse bilatérale, éventuellement recouverte du côté de la reconstruction par un lambeau de grand dorsal.

Certainement ! Et ce, d'autant que certaines patientes présentent des excès tissulaires, notamment au niveau de la ceinture pelvienne, dont elles se sépareront volontiers et qui pourront servir à des lambeaux. C'est du « gagnant-gagnant » ! Inversement, pour les patientes qui sont très minces, le volume de la reconstruction devra reposer au moins partiellement sur une prothèse.
« Reconstruction par prothéses ou par lambeaux. À chacune sa solution »

Il n'y a donc que des solutions sur mesure ?
Il n'y a pas de technique universelle à proposer mais il faut chercher la technique la plus favorable pour chaque patiente en dégageant des impératifs personnels ou fonctionnels. Par exemple, une femme très investie professionnellement ou familialement ne voudra ou ne pourra prendre aucun risque d'immobilisation prolongée : on s'oriente alors vers une technique avec un risque minimal d'échec ou de complications.

Sportive ou sédentaire ?
Pour la femme sportive, c'est différent : on va s'orienter vers des techniques qui préservent les muscles, soit une technique par prothèse, soit une technique par lambeau (de préférence microchirurgicale). En ce qui concerne la femme âgée, on préférera une technique assez rapide, pas trop « lourde » chirurgicalement et on évitera les lambeaux libres. Inversement, pour la femme très jeune, on recherchera des résultats stables dans le temps, donc plutôt des techniques par lambeaux, éventuellement microchirurgicaux (pour préserver le muscle). Et, comme je le disais plus haut, certaines femmes ne veulent tout simplement pas entendre parler de prothèses, alors que d'autres ne jurent que par elles, étant totalement opposées aux lambeaux, refusant toute prise tissulaire et se cabrant à l'idée d'une cicatrice !

Vous ne réagissez donc pas seulement en fonction de critères techniques ?
Le seul objectif de la reconstruction mammaire est la satisfaction de la patiente. Il n'y en a pas d'autre ! Il n'existe pas une technique qui serait universelle. Chaque patiente nécessite une solution qui lui convienne.
À nous d'expliquer les avantages et les inconvénients de chaque méthode proposée. Nous proposons et… vous disposez, mesdames !