Chirurgie esthétique d'augmentation mammairePar prothèses (Prothèses mammaires et hypoplastie des seins)

L'hypoplasie des seins se définit par des seins dont le volume est insuffisant pour être en harmonie avec la silhouette de la patiente. Elle résulte souvent d'un mauvais développement de la glande pendant l'adolescence ou survient plus tard, par exemple après un bouleversement hormonal, une grossesse ou un amaigrissement, phénomènes diminuant le volume de la glande.
L'hypoplasie mammaire est parfois accompagnée d'une ptose (seins tombants dus à une glande mammaire affaissée, une peau distendue et une aréole placée trop bas). Touchant à la féminité, ce défaut est en général mal vécu par la patiente, aussi bien sur le plan physique que psychologique, au point qu'elle en est parfois très complexée et perd confiance en elle. La plastie d'augmentation mammaire par prothèse peut résoudre cet inconvénient d'une poitrine trop petite. Cet acte chirurgical est envisageable à partir de 18 ans et tout au long de la vie. Les mineures sont en général jugées inaptes à recevoir des implants mammaires esthétiques.
À noter que l'assurance-maladie ne prend pas en charge cette intervention, la motivation étant uniquement une question d'esthétisme. Les seuls cas de prise en charge partielle, et après entente préalable, concernent quelques cas très spécifiques d'absence complète de poitrine (agénésie mammaire).
Aujourd'hui, les prothèses mammaires implantées sont constituées d'une enveloppe en élastomère de silicone et d'un produit de remplissage qui peut différer selon le type d'implants utilisés. Lorsque le produit de remplissage, que ce soit du gel et/ou du sérum physiologique, est introduit en usine, on parle d'implants préremplis. Le fabricant détermine l'éventail des différents volumes qu'il propose.
Lorsque le chirurgien remplit lui-même les prothèses avec du sérum physiologique, on parle d'implants gonflables. Il pourra plus ou moins modifier le volume de ces derniers au cours de l'opération.

Aujourd'hui, les prothèses préremplies de gel de silicone représentent une grande partie des implants utilisés en France et à l'étranger.
Posées depuis plus de 40 ans, ces prothèses ont fait leurs preuves à travers le temps. Elles sont véritablement appropriées pour ce type d'intervention du fait de leur résultat naturel. Au fil des ans, elles ont été améliorées et leurs défauts corrigés, notamment à la fin des années 1990. Désormais, en France, des normes drastiques régissent la fabrication et l'utilisation de toutes les prothèses : l'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) doit les approuver et elles doivent être estampillées « CE » (marquage de la Communauté Européenne).
Ces implants sont constitués d'une enveloppe complètement imperméable, à la fois solide et élastique, contenant du gel de silicone souple. Elle est composée d'élastomère de silicone et peut être lisse ou rugueuse.
Les améliorations de la nouvelle génération d'implants, augmentant leur fiabilité, portent autant sur les enveloppes que sur le gel :

• Les enveloppes sont désormais très résistantes à l'usure et évitent que le gel « transpire » vers l'extérieur (cause de coques), grâce à la solidité de leur paroi.
• Les gels de silicone dits «cohésifs», ne se répandent pas si l'enveloppe vient à se rompre, car leur fluidité est moindre.

Parallèlement à ces progrès liés à la fiabilité, la diversité des nouvelles prothèses s'est accrue, offrant désormais un large choix dans les formes et donc la possibilité de répondre à chaque demande de manière personnalisée. Des prothèses anatomiques en forme de goutte d'eau, de différentes hauteurs, largeurs et épaisseurs, sont venues concurrencer les habituels implants ronds.
Grâce à cette grande diversité de formes et de volumes, le choix des implants est optimum : il peut être réalisé quasiment sur mesure selon la silhouette et les attentes propres à chaque patiente.

Si l'élastomère de silicone constitue toujours la matière première des enveloppes, le produit de remplissage change. En France, il n'existe aujourd'hui que deux substituts au gel de silicone autorisés :

LE SÉRUM PHYSIOLOGIQUE
C'est tout simplement de l'eau salée (composante principale du corps humain, à 70%). Préremplis en usine ou remplis par le chirurgien au cours de l'opération, ces implants donnent un résultat peu naturel à cause de leur contenu très fluide (consistance non gélatineuse). Ils sont plus enclins à former des plis que l'on peut sentir au toucher ou même voir. Il arrive qu'ils soient sujets à un dégonflement prématuré et soudain.

L'HYDROGEL
Dernier produit homologué par l'Afssaps en 2005, l'hydrogel est un gel aqueux constitué en majorité d'eau gélifiée par une substance provenant de la cellulose. Si l'enveloppe des implants contenant ce gel venait à se rompre, il peut être résorbé par le corps. Il offre également un aspect plus naturel que le sérum physiologique.

Tout d'abord, le chirurgien s'assure qu'aucune contre-indication ne pourra affecter le résultat de l'intervention. Il analyse toutes les caractéristiques physiques de la patiente : taille, poids, morphologie thoracique et mammaire, musculature, quantité de graisse et volume de la glande, qualité de la peau, grossesses, allaitements, etc.
Le mode opératoire est fixé selon plusieurs critères, notamment en fonction des souhaits de la patiente, de la méthode de travail du chirurgien et de l'environnement anatomique évoqué ci-dessus. Le choix et le positionnement des prothèses par rapport aux muscles ainsi que l'emplacement des cicatrices peuvent donc être définis avant l'opération (cf. plus loin).
Une consultation avec le médecin anesthésiste est prévue au plus tard deux jours avant l'opération. Au préalable, des examens sanguins sont réalisés afin de vérifier qu'aucune contre-indication ne vienne contrarier l'intervention. Une mammographie et une échographie des seins sont également effectuées dans certains cas. Il est formellement interdit de prendre des médicaments composés d'aspirine au cours des dix jours précédant l'opération. Il faut éventuellement rester à jeun (aucune alimentation solide ou liquide) six heures avant l'opération, selon l'anesthésie pratiquée.

CARACTÉRISTIQUES DE L'ANESTHÉSIE :
La plastie d'augmentation mammaire par prothèse nécessite une anesthésie générale : endormissement pendant toute la durée de l'opération.

TYPE D'HOSPITALISATION :
Une seule journée d'hospitalisation est habituellement requise, avec une entrée prévue au cours de la matinée (ou l'après-midi de la veille) et une sortie prévue le lendemain. L'intervention s'effectue même parfois en ambulatoire : la sortie est alors prévue le jour même après une surveillance de quelques heures.

La technique utilisée est déterminée en fonction de chaque cas et selon le chirurgien intervenant dans le but de parvenir aux meilleurs résultats. Le procédé habituel reste le même :

INCISIONS DE LA PEAU :
Plusieurs voies d'abord sont envisageables :

• au niveau de l'aréole, l'incision est pratiquée soit dans la partie inférieure du contour de l'aréole, soit sous le mamelon de manière horizontale (1 et 2) ;
• au niveau de l'aisselle, l'incision se fait sous le bras (3) ;
• au niveau du sein, l'incision est effectuée sous le sein, dissimulée dans le pli (4).

Ces incisions sont réalisées dans des endroits de jonction ou dans les plis naturels : les cicatrices laissées par celles-ci seront donc discrètes.

EN COMPLÉMENT :
En présence d'une ptose mammaire (poitrine tombante, aréoles basses), il est possible de retirer un peu de peau au sein pour le rehausser, on parle alors de mastopexie. Des cicatrices supplémentaires seront alors laissées par cette ablation au niveau de l'aréole et jusqu'au sillon mammaire.

POSE D'UN DRAIN ET D'UN PANSEMENT :
Selon la façon de procéder du chirurgien, un drain peut être posé pour écouler une éventuelle accumulation de sang autour des implants. Une fois l'opération terminée, un bandage souple de soutien est posé. Cette opération dure environ une à deux heures trente selon le chirurgien, la voie d'abord utilisée et les actes complémentaires éventuellement réalisés.

POSE DES IMPLANTS :
Les prothèses sont introduites par les incisions vers la loge préalablement effectuée. Il est possible de les positionner de deux façons :

• devant les muscles, les implants sont posés derrière la glande et devant les pectoraux ;
• derrière les muscles, les implants sont posés en profondeur derrière les pectoraux.
• Une discussion avec le chirurgien mettra en évidence les avantages et les inconvénients de ces deux emplacements pour faire le meilleur choix.

Une augmentation mammaire par prothèses est essentiellement pratiquée pour des raisons d'esthétisme. Elle n'en demeure pas moins un acte chirurgical comportant tous les risques, même minimes, inhérents à toute intervention médicale.
Certaines complications relèvent du fait de l'anesthésie, d'autres du fait de l'opération même.
Concernant l'anesthésie : la patiente est informée des risques lors de la consultation pré-opératoire avec le médecin anesthésiste. Il arrive que l'organisme réagisse de manière inattendue et difficilement contrôlable à l'anesthésie, quelle qu'elle soit.
Les risques sont toutefois quasiment négligeables si l'on fait appel à un anesthésiste-réanimateur compétent et habitué à pratiquer en chirurgie.
Il faut garder à l'esprit que ces deux dernières décennies, les produits, les techniques et les procédés utilisés en anesthésie ont vraiment progressé. Aujourd'hui, la sécurité est maximale, notamment pour les opérations de confort réalisées sur une personne en pleine forme.
Concernant la chirurgie même : les risques restent faibles (mais pas nuls) si le choix d'un chirurgien plasticien est fait prudemment et sérieusement en fonction de ses compétences pour pratiquer une telle intervention.
La plupart des augmentations mammaires, réalisées dans les règles de l'art, se déroulent à merveille. La phase post-opératoire est simple et les résultats enchantent pleinement les patientes.

Même si elles sont rares, voici les complications, liées à l'opération même ou aux implants, susceptibles de survenir :
Complications liées à l'opération même :

ÉCOULEMENTS ET INFECTION :
hématome : complication prématurée, survenant parfois dès les premières heures. Du sang peut s'accumuler autour de l'implant et en cas de gros hématome, le retour au bloc opératoire permettra d'écouler le sang et de panser la plaie.

écoulement aqueux : du liquide lymphatique s'amasse souvent autour de l'implant, fréquemment accompagné d'un gros œdème, ce qui augmente momentanément le volume de la poitrine. Il s'atténue tout seul petit à petit ;

infection : bien qu'exceptionnelle à la suite d'une implantation mammaire, elle nécessite parfois un retour au bloc opératoire pour être drainée et pour retirer l'implant, lorsque la prise d'antibiotiques est insuffisante. Dans ce cas, il faut attendre plusieurs mois avant de pouvoir recevoir un nouvel implant.

Il convient également de mentionner trois autres types d'infection spécifiques :

infection « à bas bruit » survenant plus tard, parfois même quelques années après l'opération. Cette infection est difficilement détectable lors d'examens du fait de son manque de symptômes ;

microabcès : situé sur un point de suture, il apparaît régulièrement, mais disparaît très vite une fois le fil concerné retiré et quelques soins localisés dispensés ;

syndrome du choc toxique staphylococcique : seuls quelques très rares cas de ce type d'infection ont été observés.

NÉCROSE DE LA PEAU :
Un manque d'oxygène dans les tissus dus à une irrigation insuffisante de sang au niveau local est à l'origine de ce phénomène. Une tension trop forte, une infection, un fort tabagisme ou un hématome sont autant de facteurs augmentant le risque. Bien que rarissime, elle peut être très grave car elle peut, entre autres, entraîner une rupture des points et laisser apparaître l'implant. Il est fréquemment nécessaire de retourner au bloc opératoire et parfois même d'ôter la prothèse pendant quelque temps.

CICATRISATIONS ANORMALES :
La phase de cicatrisation comprenant certains aléas, de temps en temps, l'aspect des cicatrices peut diverger de celui qui était espéré. Elles sont quelques fois adhérentes, rétractiles, dilatées, trop ou pas assez pigmentées, boursouflées, parfois même chéloïdes (cas exceptionnel).

PERTE PARTIELLE DE LA SENSIBILITÉ :
Des cas rares de variations extrêmes de sensibilité au toucher ont été observés (forte diminution ou augmentation), notamment dans la zone du mamelon et de l'aréole. Même si elles sont rares les premiers mois qui suivent l'intervention, elles s'atténuent progressivement avec le temps.

ÉCOULEMENT DE LAIT (GALACTORRHÉE) :
Quelques cas exceptionnels de sécrétion lactée, en général amassée autour de l'implant, ont été rapportés. Ce phénomène est dû à une variation hormonale post-opératoire dont on n'explique pas la survenue.

ÉPANCHEMENT D'AIR DANS LES POUMONS :
Cas isolé, un pneumothorax nécessite des soins particuliers.

Apparition de plissures
L'enveloppe des prothèses, très souples, se plisse parfois au point de le sentir au toucher, ou même de le voir sous la peau, donnant l'impression de vagues, selon la position adoptée par la patiente.

Durcissement de la capsule périprothétique
L'organisme humain réagit spontanément lors de l'introduction d'un corps étranger : il fabrique une enveloppe hermétique autour de la prothèse, appelée capsule périprothétique, pour l'isoler des tissus situés alentour. Cette membrane, habituellement fine, élastique et discrète, peut devenir fibreuse, grossir et se comprimer autour de l'implant, on parle alors de coque. Cette réaction peut s'amplifier de manière plus ou moins importante, entraînant alors soit un léger durcissement de la poitrine, soit une compression gênante, soit une altération visible de la forme de la prothèse accompagnée d'une globulisation de cette dernière, pouvant aller à l'extrême : la constitution d'une boule plus ou moins excentrée, douloureuse et rigide.

Une coque peut survenir à la suite d'une infection ou d'un hématome, mais étant le fruit d'une réaction physiologique aléatoire, elle reste imprévisible dans la plupart des cas. Au cours des dernières années, les procédés chirurgicaux, et surtout, la fabrication et les composants des prothèses ont beaucoup progressé, diminuant considérablement la survenue de coques et leur importance. Dans tous les cas, l'apparition de coques peut être corrigée par une nouvelle intervention dite « capsulotomie » (section de la capsule).

Comme évoqué précédemment, les prothèses ne sont jamais définitives. Au fil du temps, leur enveloppe peut perdre de son étanchéité, ce qui se peut se traduire de plusieurs façons : perte légère de perméabilité (aspect spongieux), microfissures, déchirures ponctiformes, ou encore de vrais trous. L'usure graduelle de la paroi est la cause principale d'une rupture, même si parfois un choc violent ou une piqûre malencontreuse peuvent aussi en être la source.

Quel que soit le type de rupture, le produit de remplissage de l'implant peut fuir, entraînant différentes conséquences selon le type de contenu :

• l'hydrogel et le sérum physiologique étant résorbables, la prothèse se dégonfle partiellement ou complètement, lentement ou rapidement ;le gel de silicone étant non résorbable, il est maintenu à l'intérieur de l'enveloppe qui isole l'implant.

Dans ce cas, une coque est plus susceptible d'apparaître, mais cela peut aussi rester imperceptible et sans suite. Certains cas ont révélé une infiltration progressive du produit dans les tissus alentour. Toutefois, cela est désormais très rare grâce à l'amélioration des gels d'aujourd'hui, au niveau de leur consistance cohésive. Suite à une rupture des implants, il est en général nécessaire de les changer.

Mauvais positionnement
Une nouvelle intervention est parfois nécessaire lorsqu'une malposition ou un glissement des implants a lieu, l'aspect des seins étant alors modifié.

Pivotement
L'aspect esthétique peut être contrarié par une rotation des implants anatomiques. Ce phénomène est rarissime mais reste possible en théorie.

Altération de la paroi thoracique
Lorsque des coques fibreuses existent depuis longtemps autour des implants, elles peuvent se fondre partiellement dans les tissus. Le jour où elles sont retirées, la paroi thoracique reste alors déformée, défaut difficile à gommer.

Jusqu'au moment de la plastie d'augmentation mammaire par prothèse, le ou la patient(e) a toujours le loisir de poser des questions au praticien, qui s'empressera d'y répondre soit au cours de la consultation suivante, soit par téléphone.

Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie. Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l'intervention élimine ce risque supplémentaire. Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.