Docteur MALADRY David

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Lipofilling et greffes dermo-graisseuses réparatrices
Article Vladimir Mitz et David Maladry
 
Introduction

Le concept des lipofillings ne date pas d’hier ! Le génial et regretté Y.G.Illouz y a pensé d’emblée, comme il le signale dans son livre inaugural.

Ce qu’il y a eu de nouveau, c’est le constat de la présence de cellules souches, d’origine fibroblastique graisseuse, dont le potentiel régénératif est en cours d’exploration et de validation expérimentale, alors qu’il est cliniquement avéré !
A l’hôpital Boucicaut, après l’introduction de la liposuccion grâce à l’énergie positive et stimulante de J.C.Dardour, nous nous mîmes à utiliser cette méthode pour combler les déficits tissulaires posttraumatiques, ou nos erreurs de liposuccion exagérée, au tout début de notre expérience, dès les années 1982-1984.

Mais ce qui m’avait frappé, c’est l’intérêt de ne rien jeter dans la sauce prélevée, cellules adipeuses, fragments dermiques, plasma, éléments figurés du sang dont les plaquettes, en vedette  de nos jours, sous le nom PRP.
Bref tout était bon à prendre dans la graisse, avec des précautions et une méthode-la plus simple possible pour nous, que nous décrirons plus loin !

Historique : avant, maintenant, plus tard

Les greffes graisseuses et dermo-graisseuses furent dès la fin du 19 ème siècle et le début du 20 ème décrites, et publiée, en France, en particulier par Hypolite Morestin qui les utilisait dans les séquelles traumatiques ( « les gueules cassées ») et dans les  hémi atrophies faciales. Le point technique discuté de l’époque était le site de prélèvement le plus adapté ( pour H . Morestin , la face interne du bras et le creux axillaire) et assez peu du caractère novateur de ces greffes de petites unités graisseuses : il s’agissait bien dès l’origine de greffes tissulaires …

Nul doute que ces auto-greffes graisseuses étaient connues depuis assez longtemps, et sans remonter à Ambroise Paré ou à Paul d’Egine, elles faisaient partie des pratiques chirurgicales. Dans de nombreuses indications ces greffes furent utilisées sous forme de greffons dermo-graisseux plus ou moins massifs et épais, leurs succès étant manifestement lié à la qualité du lit receveur , leur préparation et surtout à leur volume.

La liposuccion ayant extériorisé les surplus graisseux des bosses inesthétiques au début des années 1980, très rapidement ceux ci furent réutilisés pour combler les creux par les Dr Illouz et Fournier. Au tout début, au début des années 80, dans le service de Raymond VILAIN à Boucicaut comme nous l’a rapporté le Dr Dardour , il semblait évident de procéder au dépôt des tissus graisseux dans diverses cavités ( loge de tumorectomie  mammaire …), en vrac, un peu en flaque , avec parfois des flops à type de septis et huilomes , mais pas toujours, et là aussi la quantité et le lit receveur, comme pour les greffes dermo graisseuses conventionnelles ( petit morceau de pièce de dermolipectomie désépidermisée) furent déterminant.

Puis la diffusion des techniques de S . Coleman ( 1985/1987) mit l’accent, peut être de façon exagéré,  sur le matériel ( micro canule, centrifigation) et a permis de développer un imaginaire de greffes cellulaires là ou la réalité impose le concept de greffe tissulaire  . Depuis les années 2000, et devant la multiplication de divers procédés de filtration, de lavage, de prélèvements, et sans amélioration notable des résultats, nous mettons l’accent sur la technique de préparation du site receveur et le type de greffe : il s’agit, dans les greffes graisseuses et dermograisseuses, de bien préparer le lit de greffons correctement prélevés. Les notions de trame  3D , qui rejoint celle de son expansion par vacuo thérapie , et de greffe d’origine sous cutanée « dermograisseuse » ont simplifié la technique et pérennisé nos résultats.

VM utilise les termes de Lipofilling et greffes dermo-graisseuses ; pour les mêmes techniques DM utilise l’acronyme GIGA, pour Greffe Interstitielle de Graisse Autologue, qui lui semble refléter les immenses possibilités de cette technique.

Nous remercions nos collègues , qui par leur travaux cliniques prospectifs, tels ceux du Dr  E Delay , ont su éteindre l’injuste polémique des GIGA dans le sein. Actuellement, le tissu graisseux comble et  remplit, arrondit les courbes et il forme aussi barrière dans des processus fibrosant divers : radiothérapie et processus cicatriciels ( chirurgies itératives, brûlures), Dupuytren et Lederhose . Il semble améliorer les hypertrophies cicatricielles et diminuer la symptomatologie fonctionnelle ( prurit) : par effet de compression intra cicatricielle ou effet biologique ? Existe t il des effets trophiques, de rajeunissement réels ( G. Magalon), nous commençons à le voir.

Méthodes de recueil
La méthode privilégiée par V.M  et D.M. est la plus simple possible !

• Dessins minutieux des zones à combler en position debout.
• Infiltration à la lidocaïne adrénalinée diluée 100 fois (1cc pour 100cc de sérum physiologique, sans dépasser1000cc d’infiltration au total dans les grandes lipos.)
• Liposuccion Standard à la canule de 4 à 6mm, en fonction des cas et des zones à combler
• Recueil du prélèvement dans un flacon de Redon adapté.
• Au début de notre expérience, dépose des filtrats sur un champ abdominal pour essorer les adipocytes.
• Actuellement, simple dépose dans un flacon de Redon ; laissez faire la gravité !
• Réutilisation des canules de liposuccion pour créer des tunnels précis et croises là où on veut réinjecter.
• Réinjection à l’aide d’une seringue de 60 ccs à bout conique au travers des canules de lipo pour les grosses réinjections
• Utilisation de matériel jetable (petites canules à anse de 2mm) pour les mini lipofillings des  lèvres et sillons naso-géniens, ou volumatrices de la face.

Nous n’utilisons donc pas la méthode Magalon, avec des mini greffes, qui paraissent très astucieuses et efficaces, mais imposent un matériel plus sophistiqué !

N.B. : aucune centrifugation, ni manipulations ésotériques  ne sont utilisées. Simplement, la déposition gravitationnelle préalable pour sélectionner les adipocytes et les fragments dermo-graisseux qui nous paraissent biologiquement intéressants à réinjecter, et non nocifs dans notre longue expérience.
D’où l’appellation « greffons dermo-graisseux »  qui me sied parfaitement !

• Sutures au fil fin résorbable des incisions.
• Massage répartiteur soigneux.
• Suivi de contrôle d’absence d’abcès, ou d’inflammation
• Mesures régulières de périmètre, éventuellement.
• Photos comparatives à 6 semaines et  4mois.
• Eventuellement 2è séance après 4mois et 3è séance à 8 mois.

Applications

Le lipofilling a trouvé d’innombrables applications cliniques, devenant le ciment indispensable du plasticien chevronné pour remplacer :

• Des pertes de volume, aux membres, à la face, aux seins, aux fesses ! activité et demande en forte hausse à ce niveau ; la liposuccion, d’ablative simple d’une culotte de cheval est devenue redistributive !
• Des vices de cicatrisation, où l’action des cellules souches est plus importante que l’effet volumétrique.
• Des restructurations sous des téguments  radiodermitiques ou brûlés, ou scléreux comme dans la  maladie de Dupuytren ou le canal carpien récidivé !
• Des troubles cicatriciels dystrophiques.
• Des applications ORL (épaissir des cordes vocales)
• Augmenter des pommettes,
• Lutter contre un Romberg ou des séquelles atrophiantes faciales de HIV (après trithérapie).
• Des applications purement esthétiques : régulariser des callosités nasales,
• Combler une ensellure, étoffer une génioplastie
• Réaliser une pénoplastie
• Remplir des lèvres génitales involutives,

Des exemples cliniques illustrent l’apport de cette méthode véritablement révolutionnaire, qui a transformé notre pratique réparatrice, en la simplifiant grandement !

Indications
Le point de frottement entre différentes techniques d’augmentation tissulaire se trouve par exemple entre deux possibilités thérapeutiques en compétition  de comblement :

• quand faut-il-utiliser des produits de comblement type acide hyaluronique, ou autres injectats avec de l’hydroxyapatite ?
• quand préférer des greffes dermo-graisseuses ?

Les cernes sont un site anatomique qui peut bénéficier des deux techniques ; la meilleure technique à ce niveau n’est pas claire, ni évidente 
Les lobules graisseux peuvent regrossir avec les années ; même injectés en juxtapériosté, ces lobules peuvent migrer et devenir visibles sous la peau ; apparents en  forme de petits grains, ils exaspèrent les patientes qui veulent les faire retirer à tout prix !

Mais il en est de même avec  : il peut remonter en surface sous les téguments, leur conférant une coloration grise, de « méduse », très peu esthétique !

Perspectives nouvelles des cellules souches :
Les cellules stromales sont des variétés de cellules possédant les capacités des cellules-souches, appartenant en grand nombre au tissu graisseux. Il est certain d’avoir des cellules non différenciées, et à pouvoir de différentiation,  dans le tissu graisseux aspiré. L’élimination de la partie la meilleure , de ce point de vue, après centrifugation, est sans doute une petit gaspillage d’une partie biologiquement intéressante.

Mais, ces cellules stromales permettront elles la cicatrisation des maux perforants, escarres et ulcères, la réparation des tendinopathies ,des arthroses, et des divers processus témoins de notre fatigabilité à la régénération au cours du temps qui passe ou de notre impossibilité à réparer certains processus pathologiques? 

Un article récent ( CICATRISATION CUTANÉE ET CELLULES
STROMALES MESENCHYMATEUSES DE MOELLE
OSSEUSE: REVUE DE LA LITTÉRATURE
C. GANIERA , S. GAUCHERB , M. TITEUXC, A. HOVNANIAND, dans JPC100 SEPTEMBRE 2015)  fait le point sur les propriétés des cellules stromales . Cet article analyse l’intérêt de l’utilisation de ces cellules stromales ( ici de la moëlle osseuse, mais ce sont les même dans la graisse mais là en moindre proportion)  chez l’homme, chez l’animal et souligne l’utilisation par voie locale ou générale, en auto génique et allo génique, de cette thérapeutique d’avenir.
Notons que ce pouvoir, sans doute réel, de « stimulation tissulaire » doit être cliniquement confirmé au plus long terme et qu’il ne manquera pas de susciter à nouveau des espoirs mais aussi des craintes ( cancéro génèse). 
 
Conclusion
Greffons dermograisseux, lipostructure,  lipofilling, greffe de graisse autologue, etc…, chacun d’entre nous a sa propre appellation pour une technique au départ d’allure rudimentaire, et qui gagne en sophistication chaque jour.
Autrefois délaissé, honni dans ses excédents, voici que le tissu graisseux retrouve une noblesse inattendue, suscitant recherches fondamentales et cliniques, trouvant sans cesse de nouvelles applications.

Au moins dans cet article avons-nous tenté de plaider en faveur de méthodes de prélèvement simples  et efficaces.

Le retentissement et la fortune médiatique qui ont suivi les travaux de Sydney  Coleman ont été amplement justifies et mérités, car le regard neuf, scientifique, sophistiqué qui a été apporté sur les intuitions géniales d’Illouz en fut rajeuni ! Mais l’histoire est cyclique : nous voici nombreux à être revenus à une approche plus simple et moins gravitationnellement enthousiaste : place aux résultats, et à l’amélioration du taux de survie des adipocytes après une simple greffe initiale !